Psoriasis en la infancia… un reto de diagnóstico

La forma clínica más frecuentes en cualquier grupo de edad es la psoriasis en placas. Se caracteriza por eritematosas (“rojas”) de límites netos y con descamación blanquecina distribuidas habitualmente de manera bilateral y simétrica en las superficies de extensión (codos, rodillas), en tronco, especialmente en la región lumbosacra, y en el cuero cabelludo.

Otra forma clínica muy frecuente en la infancia es la psoriasis en gotas. Esta forma predomina en niños y adultos jóvenes. La erupción tiene un inicio brusco frecuentemente precedida por enfermedad intercurrente, generalmente una faringoamigdalitis por Streptococcus Pyogenes y más raramente por una dermatitis perianal estreptocócica. Es una erupción de pequeñas pápulas (“granitos”) eritematodescamativas, de distribución generalizada, afectando al tronco y la raíz de extremidades. Puede afectar la cara y el cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas. El brote persiste 3-4 meses y remite espontáneamente. Es una forma de buen pronóstico, aunque a veces puede haber recidiva.

Otras formas clínicas de Psoriasis en niños que hay que conocer son:

Psoriasis del pañal: Es una forma de presentación habitual en menores de dos años, salvo en los casos de congénitos. Se presenta como una erupción resistente a las medidas empleadas en la dermatitis del pañal. El diagnóstico diferencial se establece con otras “erupciones del pañal”, las más frecuentes: dermatitis irritativa, candidiasis o la dermatitis sevorreica infantil, muydifícil de distinguir de la psoriasis.

• 1. Psriasis Congénita: La psoriasis de inicio congénito es una forma de presentación excepcional, con muy pocos casos documentados. Presenta algunos rasgos peculiares, como la ausencia de antecedentes familiares o que las lesiones suelen respetar el área del pañal.
  2. Solapamiento psoriasis-eccema: Representa una forma de presentación típica de la edad pediátrica. Un 5% de los casos de los casos de psoriasis en esta edad tienen una clínica de solapamiento psoriasis-eccema.
  3. Psoriasis del cuero cabelludo: Las lesiones son más frecuentes en la zona occipital. A veces, se acompaña de pérdida de pelo que volverá a crecer si es tratada de forma adecuada. El diagnóstico diferencial más importante en los niños es la tinea capitis (infección por hongos).
  4. Psoriasis facial: Las lesiones en la cara son más frecuentes en niños que en adultos. Es posible que en países con mayor exposición solar las lesiones en cara sean menos comunes. Los niños tienen placas bien delimitadas y simétricas en las mejillas. Un sitio muy característico es debajo de los ojos. La psoriasis facial puede ser la única manifestación en un 4% de los pacientes pediátricos. Cuando aparecen como únicas lesiones es difícil realizar diagnóstico.
  5. Psoriasis ungueal: La afectación de las uñas es menos frecuente que en el adulto.

Manifestaciones Extracutáneas: La afectación articular es la manifestación más común, si bien, es infrecuente en la infancia. Es bien conocido que la psoriasis en los adultos se asocia con obesidad y otras comorbilidades. Varios estudios observacionales recientes sugieren que los niños y adolescentes con psoriasis pueden tener también un riesgo elevado de obesidad y síndrome metabólico; también, se ha descrito un riesgo aumentado de diabetes mellitus, artritis, reumatoide y enfermedad de Crohn. Por último, no hay que olvidar el impacto en la calidad de vida que supone por ello estos niños pueden presentar trastornos de ansiedad y depresión.

Diagnóstico de la Psoriasis:

La psoriasis tiene un diagnóstico clínico. La biopsia cutánea puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

La elección del tratamiento en el niño debe ser personalizado en función del:

• • Paciente (edad, sexo, grado de aceptación de la enfermedad, afectación de la calidad de vida, de las reacciones sociales).
  • Características de la enfermedad (forma de presentación y severidad).
  • Entorno social (grado de aceptación y preocupación, nivel cultural de la familia, ingresos económicos, facilidad de desplazamiento al hospital).

Los tratamientos tópicos (“cremas”) están indicados en las formas leves-moderadas y la fototerapia, y tratamientos sistématicos para formas moderadas-graves.

Tratamiento tópico:

Los tratamientos tópicos constituyen la primera línea de tratamiento. La mayoría de nuestros pacientes podrán controlarse con estos tratamientos.

• • Emolientes e hidratantes: Ayudan a controlar la descamación y el prurito. pueden usarse como coadyuvante por la mañana y por la noche.
  • Queratolíticos: Los más utilizados son la y el ácido salicílico. Hay que tener especial cuidado con la aplicación del ácido salicílico en niños menores de 2 años por el riesgo de absorción percutánea e intoxicación.
  • Corticoides tópicos: Son los fármacos más utilizados por su efecto antiinflamatorio, antipruringinoso y anti-proliferativo.
  • Análogos de la vitamina D: El calcipotriol está aceptado su uso en niños mayores de 6 años. Actúa contra la diferenciación de los queratinocitos, inhibe la proliferación epidérmica y tienen un efecto antiinflamatorio. Presenta limitaciones en la cantidad aplicada y es irritante en la cara y pliegues. Su aplicación combinada con corticoides disminuye la irritación.
  • Inhibidores de la calcineurina: tacrolimus y pimecrolimus. Han sido estudiados en niños con psoriasis, pero esta indicación no está aprobada en ficha técnica. Son especialmente útiles para las lesiones de la cara y de los pliegues.
  • Breas: Actúan como antipruriginosos y agentes reductores en las lesiones más gruesas. Su uso más común es en champús a 1-5% de concentración y en preparados para baños en psoriasis extensas. Inconvenientes: mal olor, manchas en la ropa y la piel.

Fototerapia:

Podría estar indicada en aquellos niños que no responden a tratamientos tópicos o lesiones muy extensas para realizar tratamiento tópico. Se utiliza luz ultravioleta B de banda estrecha.

Tratamiento sistémico:

El tratamiento sistémico o fototerapia estará indicado en las formas moderadas-severas. Los pacientes con psoriasis que precisen que precisen tratamiento sistémico deberían ser remitidos a Unidades de Dermatología con experiencia en psoriasis pediátrica. El tratamiento sistémico incluye:

• • Los tratamientos “clásicos”: Retinoides, metotrexato, ciclosporina.
  • Los tramientos biológicos: En niños, solo están aprobados el etanercept (a partir de los 6 años en psoriasis grave) y el adalimumab ( a partir de los 4 años en psoriasis en placa grave), con un buen perfil de eficacia y seguridad.

Por último saber que en la psoriasis en gotas, relacionada con procesos infecciosos, es habitual emplear antibióticos orales frente a estreptococo, aunque no existen estudios controlados en la literatura que apoyen esta práctica, siempre previa realización de cultivo bacteriano y ASLO. La amigdalectomía puede ser de utilidad en casos seleccionados, con episodios múltiples postinfecciosos con positividad en los cultivos para estreptococo.

(Fuente: Grupo Pedro Jaén)